Saiba todos os detalhes sobre reembolso em planos de saúde.
O reembolso permite que o usuário passe por profissionais fora das redes credenciadas do plano e receba o valor gasto, posteriormente. Mas é preciso se atentar às regras para não sair no prejuízo, entenda como funciona.
Segundo a ANS ( Agência Nacional de Saúde Suplementar), no Brasil há cerca de 50.573.160 milhões de pessoas que possuem planos de saúde, número registrado em abril deste ano de 2023, quantidade mais alta de segurados desde 2014.
Na hora de contratar um Plano de Saúde é fundamental uma pesquisa completa, levando em consideração além do preço, a abrangência, coberturas e um dos atributos mais importantes para os usuários, o reembolso.
Mas será que é possível o reembolso do valor total? O reembolso serve para todos os tipos de procedimentos? Como funciona?
Essa e outras perguntas serão respondidas ao longo do texto, continue a leitura e já compartilha com quem também tem essas dúvidas ou está pensando em contratar ou mudar de Plano de Saúde.
Reembolso no Plano de Saúde
Acima de tudo, é importante destacar é que não são todos os planos que possuem a cobertura de reembolso, e eles não são obrigados a fornecer, é importante se atentar a essa informação.
Muitos são os motivos que levam as pessoas a optarem por planos de saúde que forneçam reembolso, algumas operadoras não contam com uma rede ampla de especialidades, dessa forma, se for necessário passar em algum médico específico, é possível pagar e pedir a restituição.
Há quem já esteja habituado com algum profissional e infelizmente o mesmo não atende mais pelo convênio, o que é muito comum, neste caso é possível também pedir a devolução após o beneficiário arcar com os custos.
Porém, é importante ficar atento pois não são todos os procedimentos que o plano de saúde tem como obrigação arcar com o reembolso.
O Reembolso do plano de saúde serve para todos os procedimentos?
Todos os Planos de saúde são obrigados a cobrir os procedimentos listados pela ANS. Neste ano de 2023 houve uma atualização, incluindo medicamentos usados no tratamento contra o câncer. Ao todo são cerca de 4 mil serviços listados no rol da ANS.
No entanto, quando falamos de reembolso surgem inúmeras dúvidas, uma delas é se todos os procedimentos realizados na rede privada podem ser reembolsados, e a resposta é: não!
Tudo que é coberto pelo plano de saúde, pode ser reembolsado, por isso, na hora da contratação é importante se atentar às coberturas e procedimentos que estão inclusos no seu plano.
Cirurgias plásticas não fazem parte da lista de procedimentos da ANS, portanto, o valor não poderá ser reembolsado, assim como qualquer outro procedimento realizado no período de carência do plano, mesmo que esteja incluso na lista.
Casos de Emergência
Em caso de emergência que possa ocasionar o agravamento da vítima e a colocar em risco de lesões irreparáveis ou ameaça à vida, pode ser reembolsável.
Isso porque o beneficiário necessitará ser levado ao hospital mais próximo, que pode não fazer parte das redes referenciadas pelo convênio.
Cobertura local e regional
Outra situação em que é possível recorrer ao reembolso trata-se de quando o beneficiário mora em uma região ausente de especialidades específicas, sendo necessário pagar pelo procedimento.
Em decorrência da indisponibilidade do equipamento para realizar o exame na clínica ou hospital conveniado no qual o beneficiário estiver, havendo assim a necessidade de realizar o procedimento em rede particular, também é possível solicitar o reembolso.
Como é calculado o reembolso dos Planos de Saúde?
O valor do reembolso depende de cada operadora, não existe um valor ou percentual fixo. Geralmente, cada plano tem uma tabela de referência, que geralmente consta em contrato com alguns dos principais serviços oferecidos.
Alguns planos podem garantir 100% do valor, já outros 30%, é imprescindível se atentar a essa informação na hora de assinar o contrato, valores e prazos variam.
O valor do reembolso dos planos de saúde é calculado de acordo com à quantia que o próprio paga para cada profissional do convênio, sendo assim, se o beneficiário usar além do que o plano paga aos profissionais, é possível que saia no prejuízo.
Como fazer a solicitação?
Para fazer a solicitação do reembolso do plano de saúde o beneficiário terá que apresentar a nota fiscal do procedimento. Após uma decisão do STJ de São Paulo (Superior Tribunal de Justiça) no final de 2022, todos os planos de saúde têm o direito de solicitar comprovante bancário para reembolso.
A medida foi tomada após uma série de fraudes ocorridas nos últimos anos. Também é necessário que o usuário apresente uma justificativa para realização do procedimento fora das redes credenciadas.
Qual o prazo para pagamento?
Como já mencionado acima, cada operadora possui sua política de reembolso, geralmente o beneficiário tem até 30 dias para solicitar o serviço e receber o valor que foi gasto por fora.
Em conclusão, na hora da escolha do plano de saúde, há detalhes que são importantes levar em consideração, levando em conta a região de atendimento, as redes credencias e a questão do reembolso.
Cada plano conta com sua política, pesquisar as opções do mercado e entender o funcionamento de cada empresa pode fazer toda diferença.
Por isso, conte com a Nórdica para orientá-lo na escolha da melhor solução para você, sua família e empresa ou faça sua simulação aqui.
