O ano de 2023 trouxe grandes mudanças, positivas e negativas, uma delas foi o aumento na contratação para empregos formais, que teve um crescimento de 4,5% e impactou significativamente na adesão por planos de saúde coletivos. Segundo CAGED (Cadastro Geral de Empregados e Desempregados) a modalidade empresarial é a que mais cresceu no país cerca de 60% só neste ano.
Outra mudança que vem sendo discutida desde o ano anterior, é o reajuste nos Planos de Saúde coletivos, que seguiu a inflação do país assim como tantos outros serviços e produtos.
Como funcionam os reajustes nos Planos de Saúde Empresariais?
Diferente dos planos de saúde individual e familiar, em que os reajustes seguem um limite estabelecido pela ANS, os planos empresariais dependem de uma negociação feita entre a operadora do plano e o contratante.
Existem muitos fatores que são levados em consideração na hora da definição dos valores, o primeiro como citado acima é a inflação. Em abril o governo federal autorizou o aumento de 5,6% nos medicamentos e esse valor é repassado aos planos de saúde, assim como os insumos, procedimentos eletivos, inflação médica e tratamentos, que também tiveram um aumento significativo que refletiu no valor dos planos.
Plano Empresarial para empresas de pequeno e médio porte
O tamanho da empresa é outro fator que influencia no reajuste. Empresas de pequeno e médio porte (até 29 vidas), fazem parte de um Pool de risco da operadora (agrupamento de contratos com características semelhantes, em que todos são reajustados pelo mesmo índice), sendo assim, o percentual de correção é aplicado para todos conforme a análise do sinistro e utilização do pool.
Plano Empresarial para empresas de grande porte
Empresas de grande porte trabalham com apólices independentes, ou seja, o plano de saúde deixa de ser ajustado conforme análise do sinistro do grupo e passa a ser avaliado individualmente, além de contar com fatores externos, como a inflação.
A variação de preços é acompanhada frequentemente por institutos especializados, que monitoram o mercado a fim de seguir a variação e aplicar os reajustes adequadamente, alguns deles são: IESS – que calcula a Variação de Custo Médico Hospitalar; IBGE – calcula o Índice de Preços ao Consumidor; FGV – Índice Geral de Preços, entre outros.
O que também contribui para a mudança no valor dos planos de saúde coletivos, é a sinistralidade.
O que é sinistralidade e como ela afeta no valor do plano de saúde?
Sinistralidade é a relação entre os custos das despesas médicas realizadas pelo plano de saúde e o valor arrecadado pela operadora de seguros. Esse é o indicador que mostrará se os valores apresentados fazem sentido, caso haja divergências, o mesmo será usado como base para reajustes.
Exemplificando, toda vez que o funcionário usa o plano de saúde, gera um custo para a operadora, que é chamado de sinistro. A empresa contratante, paga um valor fixo mensal à operadora para cobrir esses custos, que é conhecido como prêmio.
Se os custos forem maiores que o valor fixo definido em contrato, surge a sinistralidade, que tem como função buscar uma solução. É importante ressaltar que há uma taxa de sinistralidade, se o custo exceder essa taxa, é provável que haja um reajuste no valor do prêmio.
Por isso, para controlar os reajustes, uma das maneiras é conscientizar os funcionários a utilizarem os serviços médicos adequadamente.
Mudança também no rol de procedimentos
Em 2022 o STF (Supremo Tribunal de Justiça) deliberou que os planos de saúde deveriam cobrir somente os procedimentos listados pela ANS, hoje o rol de serviços conta com 3.368 serviços.
No mesmo ano, o governo federal sancionou a lei que obriga os planos a cobrirem tratamentos e exames que não estão na lista, a fim de impedir que tratamentos fossem interrompidos.
Todos os serviços fora do rol da ANS, deverão seguir alguns critérios prescritos, como:
– Comprovação científica comprovada;
– Recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde) ou algum órgão de avaliação de renome internacional.
Recentemente a ANS regulamentou os processos realizados por planos de saúde coletivos, mais conhecidos como Resoluções Normativas, garantindo que todas as empresas sigam determinadas regras, evitando maus serviços e abusos e trazendo transparência aos clientes.
Nossas dicas para não ser pego de surpresa com os reajustes.
Os reajustes anuais já são esperados na hora da renovação do plano, porém, os valores podem desestabilizar o planejamento financeiro da empresa, com valores elevados e difíceis de manter. A FenaSaúde (Federação de empresas do setor de saúde) afirma que o reajuste é indispensável para manter as operadoras, ainda mais depois de um período difícil durante o agravamento da pandemia.
Para evitar surpresas é recomendado que a empresa acompanhe a inflação do mercado e a utilização do plano entre os beneficiários, sempre levando em consideração o que está em contrato e acompanhando todas as opções do mercado.
Todos os reajustes devem ser realizados de forma justa, caso o beneficiário se sentir lesado com valores exorbitantes, ele pode procurar a justiça para redução e até devolução dos valores pagos.
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